ASKEP Persepsi Sensori

Asuhan keperawatan juga menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, menentukan masalah/diagnosa, menyusun rencana tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi. 1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan, yang terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau masalah klien. (Keliat, 2006). Kegiatan yang perlu dilakukan perawat adalah mengkaji data dari klien dan keluarga tentang tanda dan gejala serta faktor penyebab. Data yang langsung yang didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari hasil pengkajian atau catatan tim kesehatan lain disebut sebagai data sekunder. Menurut Stuart (2007), berbagai aspek pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian umum, pada formulir pengkajian proses keperawatan. Pengkajian meliputi beberapa faktor antara lain : a. Faktor predisposisi Meliputi faktor perkembangan, sosio kultural, psikologi, genetik dan biokimia. Jika tugas perkembangan terhambat dan hubungan interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stres dan kecemasan. Berbagai faktor di masyarakat dapat membuat seseorang merasa terisolasi dan kesepian yang mengakibatkan kurangnya rangsangan dari eksternal. Stres yang berlebihan dapat mengganggu keseimbangan sistem neurotransmiter. Hubungan interpersonal tidak harmonis. Peran ganda bertentangan sering mengakibatkan kecemasan dan stres. b. Faktor presipitasi Berbagai stressor dapat mengakibatkan timbulnya halusinasi, hubungan interpersonal masalah psikososial dapat meningkatkan kecemasan dan stres sebagai pencetus terjadinya halusinasi. c. Perilaku Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku menarik diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan yang tidak nyata. d. Mekanisme koping Regresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari Proyeksi : mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain. Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien. e. Status Mental Pemeriksaan status mental merupakan contoh representatif kehidupan psikologis pasien dan sejumlah observasi dan kesan perawat pada saat itu. Pemeriksaan ini terdiri atas beberapa elemen seperti penampilan, pembicaraan, aktivitas motorik, interaksi selama wawancara, alam perasaan, afek, persepsi, isi pikir, proses pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat konsentrasi dan berhitung, penilaian, dan daya tilik diri. (Stuart, 2007). f. Kebutuhan persiapan pulang 2. Pohon masalah Bila data telah terkumpul, perawat kemudian merumuskan masalah keperawatan pada setiap kelompok data yang telah terkumpul. Umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan serta dapat digambarkan sebagai pohon masalah. (FASID, 1983 & INJF, 196 dikutip oleh Keliat, 2006). Agar penentuan pohon masalah dapat dipahami dengan jelas, penting untuk memperhatikan tiga komponen yang terdapat pada pohon masalah, yaitu penyebab (causa), masalah utama (core problem), dan akibat (effect). (Keliat, 2006). Berikut pohon masalah klien dengan masalah utama halusinasi menurut Keliat (2006) : Gambar 2 : Pohon Masalah Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi (Keliat, 2006 : 45) Dari gambar tersebut, klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase IV, dimana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Halusinasi merupakan akibat dari harga diri rendah dan kurangnya keterampilan klien dalam berinteraksi sosial. Klien kemudian menarik diri dari lingkungan dan kemudian juga berefek pada kurangnya perhatian klien untuk merawat dirinya sehingga dapat menimbulkan masalah pada kesehatannya. 3. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan masalah klien yang mencakup baik respon sehat adaptif maupun maladaptif serta stressor yang menunjang. (Stuart dan Sundeen, 1998) Komponen diagnosa keperawatan : a. Problem (masalah) : nama atau label diagnosa b. Etiologi (penyebab) : alasan yang dicurigai dari respon yang telah diidentifikasi dari pengkajian. c. Sign dan Sympton (tanda dan gejala) : manifesitasi yang diidentifikasi dalam pengkajian yang menyokong diagnosa keperawatan. Ada beberapa diagnosa keperawatan yang sering ditemukan dan dapat ditegakkan pada klien dengan halusinasi menurut Keliat (2006), antara lain : a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi berhubungan dengan menarik diri. b. Resiko perilaku mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi. c. Kerusakan interaksi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah. d. Gangguan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan defisit perawatan diri. 4. Perencanaan Perencanaan tindakan keperawatan terdiri dari 3 (tiga) aspek yaitu : tujuan umum, tujuan khusus dan intervensi keperawatan. Tujuan umum berfokus pada penyelesaian permasalahan (P) dari diagnosis. Tujuan umum ini dapat dicapai jika serangkaian tujuan khusus telah tercapai, dimana tujuan khusus berfokus pada penyelesaian etiologi (E). Tujuan khusus merupakan rumusan kemampuan yang perlu dicapai atau dimiliki klien. Kemampuan tersebut terdiri dari 3 (tiga) aspek yaitu kognitif, psikomotor dan afektif yang perlu dimiliki klien untuk menyelesaikan masalahnya. (Stuart dan Laraia, 2001). Satu hal yang patut menjadi perhatian adalah bahwa tujuan umum dan khusus yang telah ditetapkan akan tercapai dengan maksimal bila terbina hubungan kemitraan dan kerja sama yang baik antara perawat, klien dan keluarga. (Keliat, 2006). Menurut Keliat (2006), rencana tindakan keperawatan untuk diagnosa keperawatan resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi adalah : a. Tujuan umum : tidak terjadi perilaku kekerasan yang diarahkan kepada diri sendiri, orang lain dan lingkungan. b. Tujuan khusus : 1) Klien dapat membina hubungan saling percaya. 2) Klien dapat mengenal halusinasinya. 3) Klien dapat mengontrol halusinasinya. 4) Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik untuk mengontrol halusinasinya. 5) Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya. c. Intervensi keperawatan : Tujuan Khusus 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya Intervensi : a. Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik. 1). Sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal. 2). Perkenalkan nama perawat. 3). Tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai. 4). Jelaskan tujuan pertemuan . 5). Jujur dan menepati janji. 6). Bersikap empati & menerima apa adanya. Rasional : Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien. Tujuan Khusus 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya Intervensi : a. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap. Rasional : Menghindari waktu kosong yang dapat menyebabkan timbulnya halusinasi. b. Observasi perilaku klien yang terkait dengan halusinasinya. Rasional : Tahap awal untuk mengetahui adanya tanda dan gejala terjadinya halusinasi. c. Bantu klien mengenal halusinasinya. 1) Jika menemukan klien sedang berhalusinasi, tanyakan apakah ada bayangan yang ia lihat??? 2) Jika klien menjawab ada, lanjutkan bayangan apa ia lihat? 3) Katakan bahwa perawat percaya klien melihat bayangan itu namun perawat sendiri tidak melihatnya (dengan nada bersahabat dan bersungguh-sungguh). 4) Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien. 5) Katakan bahwa perawat akan membantu klien. Rasional : Dengan klien mengetahui halusinasinya maka klien dapat membedakan hal yang dapat membedakan hal yang nyata atau tidak. d. Diskusikan dengan klien : 1) Situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi (jika sendiri, jengkel atau sedih). 2) Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi pagi, siang, sore, malam;terus-menerus atau sewaktu-waktu). Rasional : Mengetahui kualitas dan kuantitas halusinasi dan indikator memberikan intervensi selanjutnya. e. Diskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakannya jika terjadi halusinasi (marah/takut, sedih, dan senang), beri kesempatan. Rasional : Mengetahui apa yang klien rasakan terkait halusinasinya. Tujuan Khusus 3 : Klien dapat mengontrol halusinasi Intervensi : a. Identifikasi bersama klien tentang cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, menyibukan diri). Rasional : Mengetahui tindakan yang dilakukan dalam mengontrol halusinasinya. b. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian kepada klien. Rasional : Meningkatkan harga diri klien. c. Diskusikan dengan klien tentang cara baru mengontrol halusinasinya : 1) Melawan bayangan itu dengan mengatakan tidak mau melihat. 2) Lakukan kegiatan : menyapu/mengepel. 3) Minum obat secara teratur. 4) Lapor pada perawat pada saat timbul halusinasi. Rasional : Hasil diskusi sebagai bukti dari perhatian klien atas apa yg dijelaskan. d. Bantu klien untuk memilih dan melatih cara baru memutus halusinasi secara bertahap. Rasional : Klien dapat mencoba dan kemudian mempraktekkan cara baru tersebut. e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil. Rasional : Meningkatkan harga diri klien. f. Anjurkan klien mengikuti TAK : orientasi realitas, stimulasi persepsi. Rasional : Membantu klien untuk berinteraksi dengan orang lain dan dapat melupakan halusinasinya. Tujuan Khusus 4 : Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya Intervensi : a. Anjurkan klien memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi. b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat keluarga berkunjung; pada saat kunjungan keluarga) : 1) Gejala halusinasi yang dialami klien. 2) Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarganya untuk memutus halusinasinya 3) Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah; beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama. 4) Beri informasi waktu (follow up) kapan perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak terkontrol atau resiko mencederai orang lain. Rasional : Mengetahui sejauhmana pngetahuan keluarga tentang halusinasi dan tindakan yang dilakukan oleh keluarga dalam merawat klien. Tujuan Khusus 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinasinya. Intervensi : a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat. Rasional : Meningkatkan pengetahuan klien tentang fungsi obat yang diminum agar klien mau minum obat secara teratur. b. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya. c. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang efek samping obat yang dirasakan. Rasional : Menambah pengetahuan klien tentang efek samping obat. d. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 B Rasional : Menghindari kesalahan dalam pemberian obat. 5. Implementasi Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan dengan memperhatikan dan mengutamakan masalah utama yang aktual dan mengancam integritas klien dan lingkungannya. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan perawat perlu memvalidasi dengan singkat, apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan oleh klien saat ini (here and now) serta hal yang tidak boleh dilupakan bahwa perawat harus mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakan. (Keliat, 2006). 6. Evaluasi Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dibagi dua, yaitu evaluasi proses atau formatif yang dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan dan evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan anara respon klien dan tujuan umum dan tujuan khusus yang telah ditentukan. (Keliat, 2006). Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan SOAP mencakup : S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada. P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon. Hasil yang diharapkan pada asuhan keperawatan klien dengan halusinasi adalah : a. Klien mampu memutuskan halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan. b. Klien mampu mengetahui tentang halusinasinya. c. Meminta bantuan / partisipasi keluarga. d. Mampu berhubungan dengan orang lain. e. Menggunakan obat dengan benar. Pada Keluarga : a. Keluarga mampu mengidentifikasi gejala halusinasi. b. Mampu merawat klien di rumah tentang cara mengatasi halusinasi dan mendukung kegiatan-kegiatan klien. (Keliat, 2006).